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荔荔雨 2006-5-26 18:25

邹凌:关于口吃的研究及矫正方法(一)口吃与言语不流利    语言（language）是用声音、姿势、动作、表情、图画等符号作为代码的系统。以语音为代码的言语(speech)是人类最常用于交流（communication）的工具。与言语直接相关的语言，是由语音、词汇、语法构成的用于交流的代码系统。    言语是人类进行交流和传递信息的重要手段，也是智能的最基本特性和精神活动的重要特性。言语的处理过程十分复杂，许多原因可造成不同形式的言语交流障碍（communication disorders），出现语言和言语方面的疾病。口吃（stuttering）及言语不流利患者（fluency disorder）没有发音器官的缺陷，其发病原因和机制尚不清楚，基本上是一种和发音有关的神经肌肉活动的功能失调。     口吃，主要指以异常的和持续的言语不流利为特征的，并伴有特有的情感表达、行为和认知的临床综合征。口吃是一种最常见的言语流畅性障碍，包含四个方面的特点：1.最主要的表现是异常的言语行为，有音素或音节的重复、拖长，本应该连续说出的词语出现中断，发音用力过强，只有发音动作而发不出声；2.有意识掩饰自己的流畅性障碍；3.情绪方面的困扰，在生理方面有反应紧张的表现；4.处世态度和方式的改变。 [推荐]关于口吃的研究及矫正方法（二）－－邹凌1. 口吃的原因1.1正常的言语不流利Lenneberg(1967)认为,保守地估计,说话时产生言语的运动每秒钟约有140000个神经活动(每秒发14个音素,每个音素约需 100 个肌肉动作,每个肌肉动作约需100个神经运动单位参与),学习说话和言语是一个很复杂、很艰难的过程。而“学习”又是一个“逐步接近正确,避免出现错误”的过程。因此,在学习言语的过程中难免出错。幼儿在“呀呀学语期”就开始有不流利的现象，这属正常的不流利。在幼儿模仿他所听到的言语的速率、节奏、次序和韵律,并发出一些相连的音节(不具任何言语意义的音节)的“玩耍”时,虽然不带交流的意义 , 但却具有言语的音调和轻重音的雏形。这种发音,从一个音节过渡到下一个音节是平稳的、流利的,类似成人言语的“流利”，但当开始发出具有言语意义的音节时(开始学说话时)就会出现不流利的现象。孩子要学着“接近”成人言语的声音,要避免“说错”,要“接近正确”就要“说”,要“避免说错”就要有所“不说”,在这种情况下,有些儿童就会出现犹豫、迟疑,其结果就是“不流利”。在幼儿开始说较长的、言语结构较复杂的话语时,在“力求说对”和“避免说错”的“学习言语的过程中”,常会有较多的言语不流利的现象出现。这在2.5岁到3.5岁幼儿,对“词”（和音节)不经意地重复会增多,而且每次重复同一词(或音节)的次数也增多。这属于发育性不流利(developmental disfluency)。正常情况下,儿童的"发育性言语不流利"可持续几周或几个月,然后消失(如果被当成问题而加以关注和干预,则可能适得其反)。判断孩子的言语不流利是属于正常的,还是不正常的,不是很简单的事。言语不流利可分为重复、延长、插入或暂停几种形式。重复是最常见的一种。一般认为重复单词、重复几个单词或重复词组,是正常言语发育过程中的一种现象。而重复一个音节,或词中的一部分, 则有可能为不正常的。一个单词中音节的节律被破坏会明显地影响言语的节律,使言语节律显得和正常的言语节律有较大的差异,而重复单词或词组对言语的节律影响较小,对言语的可懂度也不会有明显影响。言语语言疾病医师将重复词的一部分(音节、音段)视为一个危险信号。1.2 环境压力与言语不流利判断是否正常的言语不流利关系到是否应进行干预的问题,而要做出判断,不仅要观察儿童的言语行为,而且要观察这种不流利的行为是在怎样的环境中发生的。有些被认为是不流利的言语行为,是在环境中出现不正常的情况下发生的,这本来是儿童对环境中不正常情况的一种正常的反应。在这种情况下,要干预的不是被认为是"言语不流利"的儿童的正常反应,而是要改变那些足以引起儿童做出这类不正常反应的，环境中的不正常因素。Davis在1939年就曾提出某些言语不流利是正常的,是一种含有附加的、重要信息的现象。例如，最常见的不流利－重复某个词，是想要“引起注意”、“对某人的活动提出建议”、“想要得到某件物品”、"寻找某物"、"强调"等等（例如,"水、水"、"快、快"、"这里、这里飞"我要、我要"… ), 儿童在受到损害或感到厌恶时常这样做;这常会得到听他说话的人的正面反应。然而,当有一些引起儿童厌恶或危及儿童的环境因素长时间地或强烈地剌激儿童〉得不到解决时,成人不去处理和解决这些不良的因素,又不引导儿童适应并逐渐耐受这些因素,相反却将儿童这类正常的反应(重复或其他言语不流利的现象)作为需要干预的问题,则可能将儿童的正常反应、正常的言语方式改变。 Johnson 等 (1939) 曾提出,口吃是正常儿童受到过重的外界压力,尤其是对言语技能上的过高要求而引起,即病因不在患儿本身,而在于其父母或周围人们的苛求和压力。然而,环境压力虽然能加重口吃程度,但没有足够的证据能说明它是口吃的原因。只有在具有口吃倾向的人群中,环境因素才会发生作用。1.3 口吃发生的原因对口吃的研究已有很久的历史,但关于口吃的原因至今尚无公认的结论,国内外对于病因的研究已经取得了很大进展。普遍认为口吃不是声道的缺陷,而是脑功能失调所致。对口吃发生的原因有多种学说,有的学说认为和儿童的发育有关,有的认为和神经官能症 (neurosis)有关,有的认为和学习及条件化有关。按口吃开始时说出的情况或口吃出现的时机等方面的方式分类，口吃发生原因的学说有五大类(其中三大类又可细分出几类)：①期待与争取行为说包括交流失败说、误诊导致说、原发口吃说;②故障说(breakdoqn theory)包括大脑优势及惯用手说、词素障                      碍(dysphemia)及生化说、持续行为说（perseveration〉;③能力和需求说 (capacities and demands theory) 或称控制说(cybernetic theory)④学习说(learning〉包括接近与避免说、条件性不整(conditioned disintegration)说、勉力避免 (instrumental avoidance act)说、奖惩(operant)行为说;⑤压抑需要说，又称神经官能学说。一些学者还从生理、生化、遗传等方面研究了口吃的病因,West(1958)报道口吃是一种由情绪紧张诱发的"癫痫发作样"的状态,发作时血糖改变。Adams(1978)认为,口吃是发音、呼吸和构音间协调失常的结果。 Freeman及Uskijima(1978)认为,喉部肌群紧张和不协调是口吃的原因之一。MeCall及Brewer(1977)则认为,口吃和喉部活动不当有关,并提出"口口吃"(oral stuttering)之外还有一种 "喉口吃"(laryngeal stuttering),是一种不受制约的 (uninhibited)气道扩张反射,完全地或部分地阻断言语的气流,而成为"口吃样的那一段声音",并认为这可能与遗传因素有关。Adams则用 "典型的条件化"解释,然而这些观点都还得不到证实。由于任何行为或特点都是在某些具体生活条件中发育形成的,因而很难判断遗传或环境和行为、特点发育的关系。有学者认为部分口吃者具有家族史,有人认为口吃多见于男性可能与家族遗传倾向有关。Farber(1981)报道95对同卵双生,其中5例有口吃者之中只有一对是双生子。男性口吃的发病率较高等情况可以作为体质说的证据。国内报道口吃者有家族史的占 20.1%,多见于父亲和兄弟之间。周跃先报道 599 例口吃患者中,男性占95.9%。但至今还未从生化缺陷或基因等方面证实口吃与遗传有关。口吃还可能与其他因素有关。 Pool等用单光子发射计算机扫描成像 (SPECT) 技术发现,口吃者皮质绝对血流量下降,在数个区域血流不对称,其中包括涉及言语的区域。此外,还有学者报道口吃者缺乏正常人所具有的右侧听优势;对右侧视野中出现的单词辨认正确率下降;多项听力试验指标与非口吃者有显著差异。智商测定结果也发现口吃者的总智商低于一般正常人群,说明口吃者存在脑功能异常。van Riper 等认为儿童形成口吃可能有以下因素:①挫折阈值低。②处于过多语流中断的环境。③对口吃或拖长声的易感性。④父母纠正儿童说话时的错误方式 , 如对口吃的焦虑和惩罚。⑤潜在的情绪冲突。 [推荐]关于口吃的研究及矫正方法（三）－－邹凌2.口吃的分类口吃综合征主要分为三种类型 : 发育性口吃、可矫正性口吃和慢性顽固性口吃。 2.1 发育性口吃7岁以下的儿童每5个中有2个患有发育性口吃综合征,表现出异常的言语不流利。通常不需要特殊的专业治疗,只需要父母的知识教育和支持帮助,这些儿童到7岁时可达到正常言语流畅。在以后的几年中,他们可能会记得过去的言语流畅障碍,但事实上当成年后他们当中没有人能记得自己曾有过口吃。而且这些儿童在出现言语不流利的时候并没有感到失去控制,或不能用言语表达这种感觉,他们可能会意识到自己的言语不流利,但并不认为这种言语不流利对自己有多大麻烦。 2.2 可矫正性口吃综合征7岁以后患口吃的人,每3个中有2个是可矫正性口吃综合征。通常这些人经过专业帮助和家庭环境的支持,可对他们的感情、行为和认知方式等进行必要的调整,从而达到正常言语流畅。成年后,他们中大多数能回忆起战胜口吃的奋斗经历,但通常他们不再认为自己仍是口吃者。尽管这些人在发生言语不流畅时有失去控制的感觉,但他们的言语不流利只是发作性的,多数与个体的身体或精神状态或环境情况的改变有关。 2.3 慢性顽固性口吃综合征7岁以下即患有口吃,而这种口吃不是由于正常发育性的言语不流利所致,这些人每5个中有1个是慢性顽固性口吃综合征。对于这些患者,可能需要终生治疗来维持一个可接受的言语流畅水平。因为慢性顽固性口吃综合征是多年来一直有情感表达、行为和认知等因素影响,所以很难彻底治愈或缓解症状。然而,通过对他们的帮助,通常是能达到产生和维持控制言语流畅的效果,能成功交流。     [推荐]关于口吃的研究及矫正方法（四）－－邹凌3. 口吃的诊断Curlee(1980)将van Riper(1971)对口吃的诊断依据加以补充修改,提出以下依据:1.在说的词中有2%以上的词有"词的一部分"重复,旦每次重复两次或多次,重复的速率增加和在词中用轻元音代替元音以及发音紧张。2.说的词中2%以上延长1秒钟以上。突然终止延长并提高音调和响度。3. 在言语中不自主地间断或迟疑 2 秒钟以上。4. 言语不流利伴有身体活动、眨眼、唇及下颌颤抖及使劲的姿势。5. 说话时伴有情绪反应和回避的举止。6. 用言语作为成绩不好的理由。7. 在说话场合不同时,言语不流利的频率和严重程度会有所改变。这七条有助于区分正常的不流利和口吃,也有助于了解不流利和环境压力的关系。 对口吃患儿的检查主要是直接观察儿童说话的情况,观察可避免由于父母记忆上的差错,不确切地叙述问题严重程度,或受以往医师意见的影响。最好能在短时间内完成检查。观察也不能只限于当前的情况,还应对病史和以往的有关问题进行全面了解(可能的发病原因、不流利的发展过程、环境因素和治疗等)。口吃者在言语流畅性方面发生障碍时,往往同时还出现某种心理障碍,例如恐惧感、挫折感、内疚感等。初次就诊时,病人通常对他们口吃的问题不能概念化或不能客观的认识,他们可能把口吃问题描述成一种模糊不清的全身性的焦虑感,这种情形就像一个人知道自己病了,但却不知道是哪儿出了问题,他们生活在恐惧和担心当中,直到疾病被诊断出来。即使诊断是一种凶险的疾病,病人的焦虑感往往也会立刻减少,因为他们开始面对问题了。口吃综合征的患者也有同样的情况,他们知道自己出了问题,但却不能准确的抓住问题的实质,而且他们回避寻求诊断,恐怕得知令他们更加恐惧的事情。在病人形成口吃综合征的感觉、行为和思想活动时,医生最主要是帮助病人理顺对口吃的认识。 [推荐]关于口吃的研究及矫正方法（五）－－邹凌4. 口吃的治疗口吃的治疗已有悠久历史,最早在古希腊文献中就有记载。目前, 世界上有许多国家都有职业口吃治疗与研究人员,包括口吃在内的言语病理学已经成为一门新兴学科。在我国,口吃治疗有许多年的历史,并积累了较为丰富的临床经验。口吃是一种非常复杂的言语障碍。口吃者不仅有异常的言语行为 , 往往还伴有情绪困扰和处世态度、方式的改变。不同的口吃者具体表现又各式各样。由于口吃的复杂特性,口吃的治疗也非常复杂多样。目前口吃治疗多集中在非药物治疗上,有心理治疗、生物电反馈节拍器、改变发声方法、延迟语音反馈方法、声音掩蔽法等等。还有学者提出可试用钙通道阻滞剂和胆碱能阻滞剂治疗口吃。思比易Speecheasy所采用的是延迟语音反馈方法治疗口吃。使用者自身的语音通过数字化的延迟听觉反馈（delayed auditory feedback DAF）和频移反馈（frequency－altered feedback FAF）处理后，可直接并强有力地改善大脑左右半球的交流状态，从而促进言语的流利程度。微迪数字技术有限公司与东卡罗莱纳大学的研究结果表明通过反应延迟，口吃的症状能减轻70－80％，通过对DAF和FAF参数的调整，口吃现象能减轻80－90％。

帅将 2006-5-28 06:17

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