查看完整版本: 口吃全面评价量表

口吃全面评价量表

原帖:肖肖vcy8W${q

u*_/p7yt&a
NwT-m/C1E 各位，大家好！鉴于很多朋友还没有做过我在网上发的《口吃全面评价量表》（呵呵，很多朋友有做过并且都收到反馈啦），我现在把量表发到论坛上来，请大家下载附件，填好以后发到我的邮箱，我会尽快把反馈的结果发给你哦！当然，做过的就不用做啦！^_^
~B_ A0BnP$h&k 2T"? F _*Q3UH-U&D
口吃全面评价量表/Q@.A+d2q'KG!dE
前言：
UqY!J^IAZ1z;V
大家好！首先感谢大家参与本研究！本研究旨在研究口吃的内在机制，希望研究能进一步给各位口吃朋友带来一些启示和帮助！本研究拟通过一系列认知试验来考察口吃者的言语内在机制，在实验前期需要对各位被试进行一系列关于口吃的基本情况调查，以备用于后期实验研究。本调查所用工具引自国外最新编制的口吃全面评价量表（OASES），目的是让研究者和您都能更好的了解您目前口吃的症状。&K0[~s2bZ1Sg
调查分两个部分：第一部分是对您的基本情况进行调查，第二部分则是对您的口吃进行一个全面的评价。H3H7o/~F/w5^
9Nz.g@ ~7^ K.opF
一、基本情况调查表
P2A$aIlv7| 指导语：欢迎大家参加本调查！1、本调查仅用于研究参考，确保不做其他用途，所有被试的资料均得到保密，请大家放心；2、如果你不想透露自己的真实姓名，请写下你的网络名或其他名，并在后续的调查或实验中沿用同一个名字，始终可以代表你就可以；3、请大家如实填写下列信息，尽量不要留空。
v.`iG[3\8`9ADRh[

5K0K+~f3zK3Q O
nQ5y |)| PE 姓名：　　　　　　　　性别：　　　　出生年月：　　 年　　月　籍贯：　　　　 ;~t$uj\+Z&r8\0A
受教育程度：¬¬____年（注：此处请填写至今为止你正式上学的年数，从小学一年级开始算起。不包括培训、函授等。）　　 利手：　左／右　　（即你平时用的较多的手）
ouY0^gRU 学历：¬¬___ （此处请选择：1小学／2初中／3高中／4中专／5大专／6本科／7硕士及以上）
f h$zZ1Y.qG2r} 性格：　 （此处请简单自评：1非常内向／2有点内向／3居于内外向之间／4有点外向／5非常外向）[gU"|}%WN
职业：　　　　　　　　　　　 （若是学生，请填写“学生”并将现在所处的年级及专业填上；其他请如实填写您所从事的行业及目前的职位）　I `7e3T'Dzw1F
目前居住地：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（请尽量具体到市、区）
+v:[)?A\z`(]"? 口吃开始的时间：　　　　　　 （此处请填写自己记忆中什么时候开始有口吃现象，大概在几岁时？） ky7|5c QLeu
口吃持续的时间：　　　　　　 （此处请填写经历口吃现象的时间，多少年？）
3@$~!w2i? 口吃程度：　　　　（此处请自己根据自身的具体情况进行简单自评：1严重／2中等／3轻微）R(M"E8| NV%`(r#d
联系方式：电话：　　　　　　　　　　　　　
"JDj3K1U6AL)@'^ E-mail：　　　　　　　　　　　　　jYr,?%p
（请填写最常用的联系方式，以备后续实验能够联系上）
BG/V3G;}
二、口吃的全面评价（OASES）)a no#v-`
编号：____（实验者填）　 姓名：________　 填写日期：_______
CX
Ph\u
%HHl t&rEP 指导语：本调查由4个部分组成，旨在考察口吃的不同的方面。请在每个题目后面“选择”一列填上适当的数字。如果有的题目不适用于你，请留空，继续做后面的题目。
+[3r2y \ Q8]NW 第一部分：总体信息;B ^C*L&e zn%\
-T7iX$\@D+q"Q+ud
A 关于你的言语的总体信息 总是　经常　 有时　很少　从不 选择
[ir)JJ;RrV6R)} I)R 1、你能流利地说话吗？ 1　　 2　　　3　　 4　　 5 1o(K$?%P/lz2Iu
2、你的言语听起来“自然”吗？（即同其他人讲话一样吗？） 1　　 2　　　3　　 4　　 5
uC}q/AT"T$A0Yn.B 3、你能否每天都保持流畅的语言吗？ 1　　 2　　　3　　 4　　 5
mB;w4a%k&Lx 4、你使用口吃治疗中学到的方法、策略或工具吗？ 1　　 2　　　3　　 4　　 5 #f$UQ|;n^
5、即使你可能会口吃，你能够确切传达自己要表达的意思吗？ 1　　 2　　　3　　 4　　 5
)V
bOK{ b!Lq:t-ZJV
p-Yx7W*b BM?[ B 你对下列问题的了解程度？ 非常了解 很了解 有点了解 少许了解 根本不了解 选择
9\1EO7oZ`vL+iY 1、口吃的总体认识 1　　 2　　　3　　 4　　 5 '@bg `Yu
2、影响口吃的因素 1　　 2　　　3　　 4　　 5
d8W;U/w(v tQ(B 3、口吃时你的言语会发生一些什么问题？ 1　　 2　　　3　　 4　　 5
x%o a?1P ~eUY 4、口吃者可以选择的治疗方法 1　　 2　　　3　　 4　　 5 icLYS7`_k
5、口吃者的自助性或支持性的团体组织 1　　 2　　　3　　 4　　 5
3c}W|nb g A6~8K'\-bF
9v;L4[;a{-M
C 你对下列问题的总体感觉或态度？ 非常积极　　 有点积极 中立 有点消极 非常消极 选择H;F'k%m%Ut-y*J Y4]
1、你的说话能力 1　　 2　　　3　　 4　　 5
\;a2|qiC*RJ&w 2、你的交流能力（即不管流畅与否能传达信息的能力） 1　　 2　　　3　　 4　　 5 5q4[+pR"R
3、你说话时发音的方式 1　　 2　　　3　　 4　　 5 !A{+~`"AlYb$XvC
4、说话流利的技巧（如在治疗中学到的技巧） 1　　 2　　　3　　 4　　 5 g7dUA%x(X-f
5、使用言语治疗中学到的技巧的能力 1　　 2　　　3　　 4　　 5

t)co9AH|@[ 6、做一个口吃的人 1　　 2　　　3　　 4　　 5
x;o1`p~LD6S^ 7、你最近参加的言语治疗的项目 1　　 2　　　3　　 4　　 5 !W#{M0At1sV
8、被别人看成是口吃者 1　　 2　　　3　　 4　　 5 /p/NP Xi|
9、在不同的环境下你的言语流利程度不同 1　　 2　　　3　　 4　　 5 w9i&hh,TA[%EZ
10、口吃者的自助或支持性的团体组织 1　　 2　　　3　　 4　　 5
{!O(wK BK1\'@(j0T
H)F5H3V~7j/x 第二部分：你对口吃的反应*^[GF5S m
-ei'I3kNr4U
2Qn&b ~ ag-e]*@
A、当你想起你的口吃时，你会感到：（注意此处有10小题）
"}Orc[ w5hU)f 从不 很少 有时 经常 总是 选择 从不 很少 有时 经常 总是 选择
0~ BK.x:aCkso#z 1、无助 1　　2　　 3　　4　　5 6、沮丧 1　　2　　 3　　4　　5
"IaW1pE]$st 2、愤怒 1　　2　　 3　　4　　5 7、防御 1　　2　　 3　　4　　5 $~l.Nn,G:l"ww?
3、羞耻 1　　2　　 3　　4　　5 8、尴尬 1　　2　　 3　　4　　5
\_]c U#jP*X5l 4、孤独 1　　2　　 3　　4　　5 9、心虚 1　　2　　 3　　4　　5 2@%s3Z)x,?3l&y
5、焦虑 1　　2　　 3　　4　　5 10、挫败 1　　2　　 3　　4　　5
nBJ gML
+v;Qr8Cg)|vW6e${8i*V
D G}qc-?q B 你经常。。。。。。？ 从不　 很少　 有时　 经常　总是 选择U+U E+|#e
1、口吃时会伴随身体的紧张 1　　　2　　　3　　　4　　 5 wwr,V/K:n)~N
2、流利说话时会伴随身体的紧张 1　　　2　　　3　　　4　　 5 $o9lXtA:d"r
3、口吃时会有眨眼、面部扭曲、手臂摆动等动作 1　　　2　　　3　　　4　　 5
9WH[Ilf 4、说话时与听者没有目光交流或避免看着对方 1　　　2　　　3　　　4　　 5
*} mj_(N 5、避免在某种情境或跟某个人说话 1　　　2　　　3　　　4　　 5
U];F"a^ 6、在你认为你会口吃的情况下选择离开 1　　　2　　　3　　　4　　 5
c"Bu^a5l
m 7、不说出你想说的（如：避免或替代某些词；拒绝回答问题；订购你不想要的东西因为它更容易说；等等） 1　　　2　　　3　　　4　　 5
ItP;Y7I+U~ 8、使用填充词或开头词（如“嗯”，清喉咙）或改变言语使之更加流利（如使用重音）注意：这里不是指你在言语治疗中所学的技巧 1　　　2　　　3　　　4　　 5
{+O.At8k Vmt`| 9、在一个单词口吃后会经历一段更多的口吃 1　　　2　　　3　　　4　　 5
Jiy2ZQD8w 10、让其他人帮你说 1　　　2　　　3　　　4　　 5
%sL9X9} H[
l&DccOd4Ic?
`$C,?] `N#q!nk C 你对下列陈述同意或不同意的程度 非常不同意 有点不同意 中立 有点
+A0K/z fe}s 同意 非常
}!p;jG.W|? 同意 选择
^9v+m0Lg1`R 1、我几乎一直在想着我口吃的问题 1　　　2　　　3　　　4　　　5
5E7`PaCT#X ` Jf 2、人们对我的看法总是基于我说话的方式 1　　　2　　　3　　　4　　　5
Fut0H"KI I0kzh 3、如果我不口吃，我能更好地完成生活中的目标 1　　　2　　　3　　　4　　　5 2y*Mu ^vz*NI
4、我不想让别人知道我有口吃 1　　　2　　　3　　　4　　　5 "Jr%K9`Ih9y(\
5、当我口吃的时候，我不知所措 1　　　2　　　3　　　4　　　5 f,f2b4jWc x
6、人们应该想尽一切办法远离口吃 1　　　2　　　3　　　4　　　5
3g$a.ZlD+b g 7、口吃的人不应该从事需要说很多话的工作 1　　　2　　　3　　　4　　　5 {6fYJ`&z$O
8、我说话不能和其他大多数人说得一样好 1　　　2　　　3　　　4　　　5
WigdP3n1nv 9、我不能接受我口吃的事实 1　　　2　　　3　　　4　　　5 z:Iy"{1S2F'OE
10、我没有信心成为一名演讲者（speaker） 1　　　2　　　3　　　4　　　5 "Kf aRdI'h

#Mxj1[ dd
P3_I'_ Um
,a'Wn a| 第三部分：日常情境中的交流
5[t_KR-~e （本部分表明的是你在这些情境下说话有多困难，而不是有多流利）*Y9Gg;T[ER

&E0f*u!_`8f\J A 在下列一般情境中交流你会感觉有多困难？ 一点也不困难 不是很困难 有点困难 很困难 非常困难 选择}#PJQ|5C5q$T
1、与别人“一对一”交谈 1　　　2　　　3　　　4　　　5 5LX-V4l3E#wL8D.GD
2、在时间压力下交谈 1　　　2　　　3　　　4　　　5 &@_6r6P b&G
3、在一小群人面前讲话 1　　　2　　　3　　　4　　　5 4CBGp-F1S @j
4、在一大群人面前讲话 1　　　2　　　3　　　4　　　5 ozux~5z
5、与你熟悉的人交谈（如朋友） 1　　　2　　　3　　　4　　　5
^*}4o xIo
6、与不太熟悉的人交谈（如陌生人） 1　　　2　　　3　　　4　　　5 8eBBI"Tlq
7、在电话里交谈 1　　　2　　　3　　　4　　　5 3G-Fw%r:A1^(}QB
8、同其他人开始对话时（如自我介绍） 1　　　2　　　3　　　4　　　5
"?c5bT:z_-XBS3{yT 9、不管听者的反应怎样，你仍要继续讲话 1　　　2　　　3　　　4　　　5 6t}T9yN
10、在口头上维护自己（如辩护自己的意见，挑战在你面前打断你的人等） 1　　　2　　　3　　　4　　　5
_dM2T N

j,`lX%uA/I]S B 在下列工作情境中交流你会感觉有多困难？ 一点也不困难 不是很困难 有点
c?I tlv 困难 很困难 非常
mu!Hk*gS;U 困难 选择l*hQ C:}aI
1、工作时打电话 1　　　2　　　3　　　4　　　5 ?'e+d%}'oY3wM
2、工作时做口头报告或当众说话 1　　　2　　　3　　　4　　　5
u|'[b;T}{I] 3、与合作者或其他共事者交谈（如参加会议） 1　　　2　　　3　　　4　　　5 r`9D-x3BH dXm'l:g
4、同顾客或来访者交谈 1　　　2　　　3　　　4　　　5 ]%o6j:VC
5、同你的老板或主管交谈 1　　　2　　　3　　　4　　　5
8S8zxx%T1e$M"S"o9b $Fd'Q }-d3[L
C 在下列社交情境中交流你会感觉有多困难？ 一点也不困难 不是很困难 有点困难 很困难 非常困难 选择
scfO9n"] 1、参加社会事件（如在聚会中做个“小谈话”） 1　　　2　　　3　　　4　　　5 ,C
MYm,J:?'|C6`D3T
2、讲故事或开玩笑 1　　　2　　　3　　　4　　　5
mK YV FX0j 3、询问（如问路或问他人的意见） 1　　　2　　　3　　　4　　　5 ,fjL-GU*wF
4、在餐馆点菜 1　　　2　　　3　　　4　　　5
:u*_]4l)gNgX#Fc@"hU)S 5、在路边小摊买早餐 1　　　2　　　3　　　4　　　5
x0~"j4U"\'rYM9N 1C"\7]\;c
D 在下列家庭情境中交流你会感觉有多困难？ 一点也不困难 不是很困难 有点

x&nn'kp!b1Q,yx;kt 困难 很困难 非常
L#t2t A!@O4U3f 困难 选择 @ku[,nL4E?-p
1、在家里打电话 1　　　2　　　3　　　4　　　5 k,f4V@
U!cfOWl
2、与你的配偶或其他重要的人说话 1　　　2　　　3　　　4　　　5
q9]]2{a \'P,]b 3、与你的孩子说话 1　　　2　　　3　　　4　　　5
Lc(vr+@&f {5dx 4、与你的大家庭成员说话（如祖父母） 1　　　2　　　3　　　4　　　5
0H^b ?$Kj*_(W'gV 5、在家庭讨论中发言 1　　　2　　　3　　　4　　　5
6L?OL R5o$W2k(^
8h]arS)vDODq
9OOf$w,fc5lP9z !a#TW'~+M
第四部分：生活质量
f&_iC"nh ,~\
S"],GW*_
A 你的全面的生活质量受下列因素的负面影响的程度？ 口吃负面影响我的生活质量。。。 选择
gA+e%F Us*M0kVkq 一点也不　很少　一些　 很多　完全
7r;R,nb]5UB 1、你的口吃 1　　　2　　　3　　 4　　 5 D${6F$J0r;l8]
2、你对自己口吃的反应 1　　　2　　　3　　 4　　 5
3]Cp:V*o}w3w't 3、其他人对你的口吃的反应 1　　　2　　　3　　 4　　 5
[4i:Q1tK)I(OH FsReB,a0r9x
B 总的来说，口吃影响你在。。。情境下交流的满意度的程度？ 口吃影响我的交流满意度。。。 选择
Ni$O.B:qj
一点也不　很少　一些　 很多　完全
OVN'} s]y~ 1、一般情境 1　　　2　　　3　　 4　　 5
"Ul]0n"hY 2、工作情境 1　　　2　　　3　　 4　　 5
$O1HX&UYh/Y 3、社交情境 1　　　2　　　3　　 4　　 5
7| @)PAjE 4、家庭情境 1　　　2　　　3　　 4　　 5 "zSDa!@
?Q3A#ZC|c
C 总的来说，口吃影响你。。。的程度？ 口吃影响我的关系。。。 选择
[WZC5\Jl'x 一点也不　很少　一些　 很多　完全 YB~)n-[rN
\
1、与家庭的关系 1　　 2　　　3　　 4　　 5
$SBx9pP*i 2、与朋友的关系 1　　 2　　　3　　 4　　 5 'N\
y!`l}s2zktF
3、与其他人的关系 1　　 2　　　3　　 4　　 5
/Ls |8RD A 4、亲密关系 1　　 2　　　3　　 4　　 5 4S#VvjkI*G
5、社会职能的能力 1　　 2　　　3　　 4　　 5 xrJt%tH!z
S;DF

|&A d*JNx,\/Ix D 总的来说，口吃影响你的。。。的程度？ 口吃影响我的职业。。。 选择Wh-ffDoB.\?j.u
一点也不　很少　一些　 很多　完全 s$w6y9c.\6L'MA
1、工作能力 1　　 2　　　3　　 4　　 5
&b I5H/[.w}GF 2、工作满意度 1　　 2　　　3　　 4　　 5 6B ZW%r%^7n;f;ar!C
3、在职业中的升迁能力 1　　 2　　　3　　 4　　 5 ~hwUB
4、教育机会 1　　 2　　　3　　 4　　 5 2Ii\2O,tug
5、挣钱 1　　 2　　　3　　 4　　 5 m@1G+S8Y

d or]P9g~2Q;uWw,A E 总的来说，口吃影响你的。。。的程度？ 口吃影响我的个人生活。。。 选择\c)rrf6t\ v
一点也不　很少　一些　 很多　完全 M+p{/P;pl
1、自我价值感或自尊感 1　　 2　　　3　　 4　　 5 )bXTE)nl0KX9L{6b
2、对生活总的看法 1　　 2　　　3　　 4　　 5
t,X'L f.|TX 3、自信心 1　　 2　　　3　　 4　　 5
.n+l
OY\\:o+A 4、对生活的热情 1　　 2　　　3　　 4　　 5
ZM `I S `}\ 5、全面健康的和身体上的安宁 1　　 2　　　3　　 4　　 5
}Q+E"d8rj'B}.z 6、全面的精力或能量水平 1　　 2　　　3　　 4　　 5 'xIvR wD
7、对生活的控制感 1　　 2　　　3　　 4　　 5 #|%y-Rp#]D
8、精神上的安宁 1　　 2　　　3　　 4　　 5
:q4X!~^Q)r
3B w\[,^L
h-dZ'ErVW!R

i4vH3tSx'X9w(]`-E 相关附件

汗

:) :time: